2020. 서구교육혁신지구

‘서구 마을학교’프로그램 공모 신청 양식

▣ 사업신청 시 제출 서류(하나의 파일로 제출)

① 공모사업 신청서

② 공모사업 계획서

③ 2019년 주요사업실적

④ 이력서 및 관련자격증 사본 각 1부

(보조강사까지 반드시 제출, 관련 자격증 없을 경우 수료증 제출)

⑤ 개인정보수집 및 활용 동의서

⑥ 서약서 각 1부

⑦ 교육계획안(최소 8차시분)

⑧ 단체(기관) 현황 및 사업자등록증 각 1부(해당자에 한 함)

인천광역시 서구

[붙임 ①]

※ 문서작성 유의사항: 기본양식틀은 변경하지 않음 / 계획서에 사진첨부

글꼴: 휴먼명조 / 글자크기: 12point / 줄간격: 160

2020.‘서구 마을학교’사업 신청서

지역단체 (개인) 기본정보	지역단체명			신청자
	대표자 성명			전 화
	휴대폰			e-mail
	주 소
	주요활동 사업실적
사 업 명
사업목적
사업내용	○ ○ ○ ○ ○
수업장소 (주 소)	장소 확보하여 응모, 장소 사진 필수(붙임 ②)
사업기간	2020. . . ~ . .		총 ( )회 진행 / 주( )회 ( )시간
사업대상	초(저 / 고), 중( )		참여자수 : 명
사 업 비	원(￦ )
2020년 서구 교육혁신지구 ‘서구 마을학교’공모사업에 참가하고자 붙임 서류를 첨부하여 신청합니다. 2020. . . 신 청 자 : (인) 서구청장 귀하

[붙임 ②]

2020 ‘서구 마을학교“ 사업 계획서

(※ 아래 작성예시를 참고하시되, 작성 시 글자색 검정, 기울임 없음으로 수정)

1. 사업 개요

o 사 업 명 :  숲 체험 환경교실

o 장    소 :

o 사업기간 : 2020년 4월 11일 ~ 2020월 10일 29일

o 사업규모 : 10~25명(초등학교 2~6학년)

o 사업내용

ㆍ 자연 탐사 및 관찰

ㆍ 자연물 만들기로 예술적 감수성 높이기 등

ㆍ 체험을 통해 왜 환경을 보존해야 하는지에 대한 의견나누기 등

o 소요예산 : 금5,500천원(보조금 5,000,000원(90%) / 자부담 500,000원(10%))

2. 지방보조사업의 기대효과

o 생명에 대한 존중감 형성

o 만들기 등 체험을 통한 성취감 및 예술적 감수성 제고

o 공동체 의식 함양

3. 신청사업에 대한 자부담 예산 확보 방안

- 자부담액(보조금 10%)에 대한 확보방안 기술

4. 수행인력 업무 분장

구 분	성 명	담당역할	비 고
주강사	홍길동	마을교육 프로그램 진행, 사업추진 총괄
보조강사	나정직	보조강사의 역할 구체적으로 작성

5. 사업비 집행계획(작성예시)

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	경 비 사용방법
총 계		5,500천원
보 조 금 (소계)		5,000천원
숲 체험 환경교실	강사비	OO천원	○ 주강사료(2시간) 8만원 × OO회 = 천원 ○ 보조강사료(2시간) 5만원 × OO회 = 천원	무통장입금
	재료비 (물품구입비)	OO천원	○ 만들기 세트 8,000원 × 25명×0회 = OO천원	결제전용카드
	홍보비	OO천원	○ 현수막 0개 × 0000원 = OO천원 ○ 포스터 0부 × 0000원 = OO천원 ○ 리플릿 0부 × 0000원 = OO천원	결제전용카드
자 부 담 (소계)		500천원
숲 체험 환경교실	사무용품비	OO천원	○ 사업수행에 필요한 사무용품 구입비 1회당 00000원 × OO회 = OO천원	무통장입금 결제전용카드
	간식비	OO천원	○ 간식비 1인 0000원 × OO회 = OO천원	무통장입금 결제전용카드
	수수료	OO천원	○ 송금 수수료등 = OO천원	무통장입금

※ 교육시간 1시간 기준(45~60분), 교육시간 1시간에 대한 강사료(주강사 40,000원, 보조강사 25,000원)

<작성요령〉

① 사업내용 : 단위사업명 기재

② 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 강사료, 홍보비 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

⑤ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

6. 지방보조사업에 따른 수입금액 처리 : 해당없음

7. 보조사업 수행 계획 (회차별로 아래와 같이 작성)

o 1기 운영(교육장소 :                                   )

세부사업명	차시	세 부 사 업 내 용	추진시기
숲 체험 환경교실	1차시	-오리엔테이션 -친구들과 함께 인사하기 -숲에 대하여 알아보기	4.11.(토) 16:30~18:00 (90분)
	2차시	-서구에 서식하는 곤충 알아보기 (곤충의 종류, 곤충의 서식지, 먹이사슬관계 등)	4.18.(토) 16:30~18:00 (90분)
	3차시	-서구에 서식하는 식물 알아보기	4.25.(화) 16:30~18:00 (90분)
	…

o 2기 운영(교육장소 :                                   )

세부사업명	차시	세 부 사 업 내 용	추진시기
숲 체험 환경교실	1차시	-오리엔테이션 -친구들과 함께 인사하기 -숲에 대하여 알아보기	0. 00( ) 16:30~18:00 (90분)
	2차시	-서구에 서식하는 곤충 알아보기 (곤충의 종류, 곤충의 서식지, 먹이사슬관계 등)	0. 00( ) 16:30~18:00 (90분)
		-서구에 서식하는 식물 알아보기	0. 00( ) 16:30~18:00 (90분)
		-서구에서 볼 수 있는 나무 알아보기 ( )
		-숲 체험 놀이
		-자연물 만들기(나무와 나뭇잎으로 창작물 만들어보기)
		-학생이 만든 자연물 발표회 개최(학부모 참여 진행)
		-
		-
	10차시	-2기 졸업식(발표회, 수료증 수여)	0. 00( ) 16:30~18:00 (90분)

8. 수업 장소 사진

사진첨부	사진첨부
사진설명(필요시)	사진설명(필요시)

[붙임 ③]

2019년 주요사업 실적

단 체 명				대표자명 (연락처)
설립목적
구성인원				설립연도
단체성격	① —— 법인 ② —— 단체 ③ —— 동아리 ④ ——(기타)
사업개요	□ 사업명 : ○ 사업목적 : ○ 사업개요 : ○ 사업추진기간 : ○ 사업예산 : 보조금 천원, 자부담 천원
사업실적	○ ○
활동상황 *활동사진 (4매 작성)/내용
	사진설명		사진설명
	사진설명		사진설명
확인자	기관,단체,동아리 담당자 OOO	기관,단체,동아리 대표 OOO

※ 사진 첨부시 유의사항

① 결과물 또는 활동사진 위주로 제출

② 인물사진이 들어가는 경우 개인정보보호법, 초상권 침해 등에 위반되지 않도록 주의

③ 상담 등 관련 사진이 없는 경우 포스터 및 홍보사진으로 대체 가능

[붙임 ④]

이  력  서

사 진	이 름			생년월일
	이 메 일
	전화번호	자 택		핸 드 폰
	주 소
학 력 사 항
기 간		학 교 명			전 공
경 력 사 항
기 간		근 무 처			근 무 내 용
자 격 취 득 사 항
자 격 증 명		취 득 일			발 급 처
수 상 경 력
일 자		수 상 명			기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.
2020년 월 일
성 명 (서명)

[붙임 ⑤]

개인정보수집 및 활용 동의서

인천광역시 서구는 ‘개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 2항’에 의거

2020.‘서구 마을학교’사업을 실시함에 있어 지역단체(개인, 기관, 단체)의 대표, 담당자, 강사의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

각 강사의 개인정보는 서구청에서 활용되며, 마을학교 교육프로그램의 홍보 및 안내를 위해 홈페이지 및 홍보물에 일부 정보가 공개됩니다.

[개인정보보호법]에 의거하여 위 내용에 대한 개인정보수집 및 활용에 대해 동의를 구하며, 동의하지 않을 권리가 있음을 알려드리나 동의하지 않을 경우, 동의 거부로 인한 지원 사업 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

※ 지역단체(개인, 기관, 단체)는 각 1개의 동의서를 작성하며 다음의 사항을 전제로 함.

- 개인이 보조강사를 구성했을 경우 상기 내용에 대한 모든 보조강사의 동의를 득함

- 기관, 단체의 동의자 대표는 상기 내용에 대한 모든 강사의 동의를 득함

- 동의자 대표는 사업계획서에 명시된 구성인력 중 1인이어야 함.

▣ 개인정보의 수집 및 활용

아래의 사항을 잘 읽어보시고 ☐ 안에 ✔ 표시하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 지역단체 강사정보 수집 및 보유 - 서구청 ▪ 홈페이지 정보공개 - 홍보를 위한 일부 정보 공개 [이름, 연락처(사무실, 핸드폰), 소재지(주소), 메일주소]
개인정보의 보유 및 이용기간	▪ 서구 마을학교 사업 시행기간
수집하는 개인정보 항목	▪ 이름, 주민등록번호, 주소, 연락처 - 메일주소, 학력, 경력, 자격취득, 수상경력

본인은 서구 내 마을 교육프로그램을 제공하는 단체(개인, 기관) 강사로서 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

동의함 ☐        동의하지 않음 ☐

2020년       월       일

단체(개인, 단체, 기관)명 :

동의자(대표) :                    (인)

[붙임 ⑥]

서   약   서

서구청의 2020. 서구 교육혁신지구 『서구 마을학교』공모 사업과 관련하여 제출 서류의 제반사항을 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 차후 허위사실 발견 시 법적, 경제적, 행정적 제반책임과 함께 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

또한 인천광역시 서구청이 선정한 평가위원의 평가방법 및 평가기준에 따른 심사결과에 대하여 승복하고 어떠한 이의도 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2020년   월   일

서약자	단체(개인,기업,기관)명
	주 소
	사업자등록번호 (또는 주민등록번호)		대표자	(인)

서구청장 귀하

[붙임 ⑦] - 교육계획안 서식

(   차시) 교육계획안

프로그램명		강사명
신청자명 (단체)		수업분야
교육목표
대상		일시
기자재 교보재

강의단계 (시간)	세부 교육내용	자료 및 유의점
도 입 ( )
전 개 ( )
정 리 ( )
기 타 (특이사항 등)

[붙임 ⑧]

단체(기관) 현황

단 체 명
대표자	○ 성 명 : - 대표자 경력 간단하게 작성
주 소	( - )
대표전화			팩 스
홈페이지			e-mail
설립목적
단체연혁
회원수 및 상근직원	○ 회 원 수 : 명 ○ 상근인력 수 : 명(회장0, 부회장0, 부장0, 직원0, 회계담당 등)
조직현황	“작성예시” 회장 ┃ 부회장 ┃ 사무국장 ┃ 재정----정책기획----홍보 등
사 무 실 현 황	면 적	㎡		사용형태
	임 대 료			임대기간
2019년 사업추진 실 적	○ 예산총액: 백만원 ※재원구성(회비수입 %, 기부금 %, 정부보조 %, 사업수익 %, 기타 %) ○ ○
2020년 주요사업 계 획