[첨부1] 사업신청서

인천 문화예술 인터뷰 기록사업 신청서

지원 신청대상 인터뷰 진행자	이름					생년월일
	연락처					이메일
	주소	( )
	활동분야	□문학 □시각 □공연(□연극, □음악, □무용) □전통 □기타( )해당란에 ■
섭외한 구술자 ※중복 불가	이름					생년월일
	연락처					이메일
	주소	( )
	활동분야	□문학 □시각 □공연(□연극, □음악, □무용) □전통 □기타( )해당란에 ■
	약력	구분	년도		주요내용(키워드)
		출생
		학업
		활동
	섭외유무	□유 □무 해당란에 ■
	추천사유
사업수행계획		구 분			1회 인터뷰				2회 인터뷰
		일 시
		장 소
		녹음방법
해당란에 ■										진행자	구술자
제출서류 * 모두 제출 (구술자는 체크 후 추후 제출)	필수 1 : 주민등록 등본 또는 초본 중 1부.									□ 제출	□ 확인
	필수 2 : 한국예술인복지재단 예술활동증명 확인서 1부.									□ 제출	□ 확인
	또는 예술활동증빙자료 1건.(예술활동증명 확인서 제출하시는 분은 해당 없음)									□ 제출	□ 확인
	필수 3 : 성희롱, 성폭력 예방 등에 관한 서약서									□ 제출	-
개인정보 제공 및 활용 동의 □함 □안함	본 단체(개인)는 「인천 문화예술 인터뷰 기록사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> -(지원)사업의 심사•선정, 평가 및 사업 관련 홍보			<개인정보 수집항목> 이름, 연락처 등 제출내용				<개인정보 이용방법> - 인천문화재단 (지원)사업 업무 에만 사용

※ 본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 발생 할 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

	2021년 월 일
신청자		인/서명

필수	성희롱·성폭력 예방을 위한 서약서

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서 약 서

본 사업에 신청하는 단체(본인)는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생한 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 인천문화재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

년 월 일
성명 :		(인)

선택	예술활동증빙자료
	2017~2021 인천 내 문화예술 활동실적 : 1건만 기재(대표 활동) ※예술인활동증명서를 제출하는 경우 해당 없음

구분	작품명/공연명/전시명		참여역할
	시기		장소
	증빙 링크(URL)
증빙자료 (이미지등)	※ 본인의 이름과 활동내용이 정확히 확인될 수 있는 자료로 첨부해주시기 바랍니다. (예: 브로셔와 프로그램북 내 크래딧, 포스터 내 참여예술인 명단 등이 확인되어야 함)

※ 최근 5년 내(2017~2021년) 인천 내 예술창작활동 실적을 작성합니다.

※ 기재하는 실적의 경우, 검토 가능한 관련 자료(이미지 등)를 첨부 바랍니다.

※ 임신, 육아, 병역, 기타 예술활동 중단된 경우 이전 (2012~2016년) 예술활동증빙자료 제출 가능

※ 예술활동증명 완료자의 경우 해당 페이지를 작성하지 않습니다.