청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	우선순위		1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등),소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
	기타		추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 인천서구시설관리공단 서구청소년센터 귀하

보 호 자 동 의 서

----

---

성 명 : ○○○○○

위 청소년의 보호자로서 인천서구청소년센터에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20  년   월   일

보호자 성명 :               (인)

연락처 전화 :

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	2년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 기획재정부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	2년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

인천서구시설관리공단 서구청소년센터 기관장 귀중

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 - 반 - 번호		성 명			성 별
								남 / 여
	주 소	- )				연락처	본인
							보호자
추천자	소 속			직 위(담당)			성 명
	주 소	- )				연락처
추 천 의 견
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		※ 추천사유에 대한 구체적인 사항 작성
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 인천서구시설관리공단 서구청소년센터 귀하