<서식 1> 신청서 양식

선한가치 추구 창업청년 서포트 사업 신청서
	접수날짜		서구청에서 기재	접수번호		서구청에서 기재
창업팀 현황	창업분야		친환경, 선순환 자원, 4차산업(드론, IT 등), 스마트에코 중 하나 기재
	창업아이템
	창업일		년 월 일		업종/업태
	기업명				사업자(법인) 등록번호
	고용인원		명		전년도 매출액		원
	자본금				홈페이지
	주요생산품(주력상품)
	주소		사업장 주소 기재(인천 서구 소재 사업장 확인)
대표자	성명				생년월일
	연락처				이메일
	주소		주민등록상 주소 기재(인천 거주 확인)
상기와 같이 『선한가지 추구 창업청년 서포트사업』에 참여를 위해 본 신청서를 제출하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 조치에 동의합니다. 2022년 월 일 성명 (대표) (서명 또는 인) 인천광역시 서구청장 귀하
제출 서류 (필수)		1. 사업신청서 1부(서식1) 2. 사업수행계획서 1부(서식2) 3. 서약서 및 신분증 사본 각 1부 (서식3) 4. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 (서식4) 5. 참여기업 제외(감점) 대상 미 해당 확인서(서식 5) 6. 사업자등록증 또는 법인등기부등록부 사본 1부 7. (공고일 이후 발급) 사실증명(사업자등록 사실여부) 1부 8. (공고일 이후 발급) 4대 보험 사업장 가입자 명부 각 1부 9. (공고일 이후 발급) 주민등록초본(과거주소변동이력 포함) 1부 10. (공고일 이후 발급) 국세 및 지방세 완납증명서 1부 11. (공고일 이후 발급) 신용정보조회서(신용불량 확인) 1부 12. 전년도 재무상태표 1부
제출 서류 (대상자)		1. (공고일 이후 발급) 폐업사실증명서(최근 3년간, 재도약 가점 대상자) 1부 2. 특허, 실용신안 등 각종 증빙서류 각 1부

<서식 2> 사업 수행계획서 양식

선한가치 추구 창업청년 서포트 사업 수행계획서

※ 워드로 작성

1. 기 업 명

2. 대표자 및 팀원 현황

① 대표자의 주요 이력

학력	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경력	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 업무	전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
신청 아이템/서비스 관련 업종 근무기간				총 년 개월

② 팀원의 현황 (※ 팀원이 있는 경우 추가하여 작성 가능)

팀원 1	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	주 소
	학력/경력
	담당 업무

3. 창업동기 및 사업화 계획
창업 동기 및 신청사유	(예시) 창업을 하는 동기 및 필요성, 추진배경 창업자로서의 각오와 열정, 의지, 성실성, 경영자로서의 자질 및 운영능력 등
창업아이템 소개(설명)	(예시) 아이템에 대한 개요 및 설명
창업아이템에 대한 전문성	(예시) 창업지원자의 전공, 관련분야의 경력과 아이템과의 관계 신청 업종 혹은 유사 전문 자격증 보유 여부(해당시)

시장전망 및 규모, 주고객층 등	(예시)시장분석(그래프 및 표 포함 가능), 주요 수요계층 특성 및 수요량 제시
유사 창업사례와의 차별성	(예시)창업아이템의 차별성, 경쟁력, 유사모델 분석 등
지역연관성, 파급효과	(예시) 인천 서구지역과의 연관성, 지역사회 기여 방안, 지역사회에 미칠 긍정적인 요소 제시(지역 내 일자리 창출효과 포함)

경쟁력 확보

방안 등

(예시) 홍보 및 판로개척방법, 경쟁력(가격경쟁력, 기술력 등) 확보 방안 제시,

(필수) 사업진행시 예상되는 문제에 대한 대응방안

사업계획

(분기별)

구 분	분기	사업계획	비 고
2022년	2분기
	3분기
	4분기
2023년	1분기
	2분기
	3분기
	4분기

※ 2023년 청년 신규 고용 창출 계획 포함하여 작성(필수)

* 서식에 맞게 작성하되 제출 분량은 제한 없음

* 심사 시 참고할 수 있는 샘플, 사진 등 첨부 가능

4. 창업간접비 활용 계획

필요성

o 창업간접비 지원 필요성

창업간접비

활용 계획

o 지원금 운용 계획 (예시)                                         (단위 : 천원)

세부항목	총 소요예산			산출기초 (자세히 기술)	비고
	계	지원금	자부담
계	10,500	10,000	500
상품화 제작비	3,000	3,000	-	000 아이템 시제품, 재표비 제작비용
박람회 참가비용	3,000	2,500	500	OOO박람회 참가 비용 1,500천원 × 2회
동영상제작	2,000	2,000	-	동영상 광고제작 및 노출 비용 1,000천원 × 2회
시험분석료	1,000	1,000		시제품 시험분석료
세무처리비	500	500	-	세무회계 처리비용
임대료	1,000	1,000	-	임대료 200천원 × 5개월
...	...

※ 위 예시를 참고하셔서 세부항목별 총계와 산출기초가 일치되도록 작성

5. 창업 현황(해당사항만 작성)

① 산업 및 지적재산권 등록현황 (특허, 실용신안, 프로그램 등)

번호	재산권종류	산업 및 지적재산권명	등록번호(년월일)	권리권자
1
2
3

* 신청아이템/서비스 관련 기술에 대한 산업 및 지적재산권이 있는 경우 기록하고 사본을 제출

* 신청아이템/서비스와 관련된 산업 및 지적재산권은 권리권자가 신청인 이어야 함

② 정부, 지자체 등으로부터 받은 지원 실적

과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 관련 과제 협약서 또는 선정 확인증 사본을 제출

③ 수상실적

수여기관	수상내역	수상년도

* 수상실적을 증명하는 상장 사본을 제출

④ 재무상황 (천원)

구분	직전 연도	당해 연도	차기 연도(추정)
총자산(자기자본+타인자본)
자본금
부채 비율(%)
매출액
법인세 차감 전 이익
당기 순이익

<서식 3> 서약서 양식

선한가치 추구 창업청년 서포트사업 참여 서약서
신청자 (대표자)	성명		생년월일
	연락처		이메일
	주소
본인은 인천 서구에서 시행하는 선한가치 추구 창업청년 서포트사업 신청서를 제출함에 있어 다음과 같은 기본 이행사항 위반 적발 시 사업 선정 승인 취소, 지원 사업 중지 등 발생되는 아래 사항에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 1. 허위사실이나 공문서 위조 등 정당하지 않은 방법으로 선정 시 2. 사전 동의 없이 사업업종 변경 및 제3자에게 양도 시 3. 사전 협의 없이 1개월 이상 사업을 진행하지 않을 경우 4. 기타 지원사업 중지 사유, 위법사항 적발 등 2022년 월 일 기업명(대표) (서명 또는 인) 인천광역시 서구청장 귀하

<서식 4> 개인정보(신용) 수집·이용·제공 동의서

개인정보(신용) 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

인천 서구청에서는 선한가치 추구 창업청년 서포트 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 선한가치 추구 창업청년 서포트 사업 참여자 선정, 운영, 관리, 중앙부처 및 지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공, 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구 및 설문조사 포함)을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 주민등록번호(생년월일), 주소, 전화번호, 이메일, 기업명, 사업자등록번호(또는 법인등록번호), 신용정보 등의 개인 식별 정보
선택항목	학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유 및 이용되며 기간은 10년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업 참여자 선정, 운영, 관리를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
	선택항목 : 학력, 경력, 수상이력	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격확인

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 사업 참여자 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 고유식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업의 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 주민등록번호	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

3. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 행정안전부, 고용노동부, 인천광역시, 전국 시군구

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 행정안전부 지역주도형 청년일자리사업 참여자 관리, 고용노동부 일모아시스템 내 참여자 관리, 창업관련 참여 제한 여부 등

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 창업업종 등

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 사업 종료일로부터 10년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업의 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

4. 서구 청년정책 주요사업 문자 안내 동의(선택항목)

□ 향후 3년간 인천 서구에서 진행되는 청년정책 주요사업에 대해 관련사업 시작 시 문자로 안내 받기를 희망하시는 경우 동의하여 주시기 바랍니다.

선택항목	핸드폰번호	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2022년     월     일

동의자  성 명 :                (서명 또는 인)

<서식 5> 참여기업 제외(감점) 대상 미 해당 확인서

참여기업 제외(감점) 대상 미 해당 확인서

사업장명

대 표 자

창업아이템

전화번호

소 재 지

본 사업장은 선한가치 추구 창업청년 서포트사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당되는 경우 ‘○’ 기입

확 인 사 항	해당 여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과(감점사유)
지역주도형 청년일자리사업 ’22년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )* * ’21년 기존유형과 ’22년 신규유형간의 중복 참여는 예외 인정
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생 (감점사유)
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 청년으로 채용

2022년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (서명 또는 인)