	2022년도「공간거점 지원사업」지원신청서

활동분야
주민모임명 (동아리명)		대표자	※모임 또는 동아리 대표자
모임인원	※모임 또는 동아리 인원 수	휴대폰번호
활동명
활동기간	2022. 08. 00. ~ 2022. 11. 00.
활동공간명	※공간이용을 위한 장소 확인
활동공간 위치	□ 검단 □ 검암경서 □ 심곡연희 □ 가정신현 □ 가좌 □ 석남 □ 청라
활동 내용
신청예산	※ 2,000,000원~2,500,000 범위내 기재 최종 지원예산은 심의를 통해 결정됩니다. 원

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 서류는 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.

2022년   월   일

신청자 :            (인)

Ⅰ		모임(동아리) 소개

□ 주민모임(동아리) 소개

모임(동아리)소개	※모임을 구성하게 된 계기, 특징, 문제점 등 자유롭게 기재해주세요.
주요활동 이력	※활동한 이력이 있는 경우, 간략하게 작성해주세요. (5줄 이내)

□ 주민모임(동아리) 구성

연번	성명	성별	연령	서구 거주여부	거주지	역할/주요활동
1				○	예)서구 00동(00로)
2				X
3
4
5
6

※모임의 구성원들을 작성해주세요.

※인천 서구 거주자 60%으로 구성되어야 함

※인천 서구 거주여부는 인천 서구에 거주할 경우 ‘거주’, 거주하지 않고 타 지역에 거주하는 경우,

거주지역 기재

※인천 추가 시, 줄 추가하여 기재

Ⅱ		활동소개

주민모임명 (동아리명)			대표자
활동분야			모임인원		※모임 또는 동아리 인원 수
활동명
활동기간	활동기간	예) 2021. 00. 00. ~ 2021. 00. 00.
	활동시간	평일 00요일 / 주말 00요일 / 시간 : 00:00~00:00
	활동횟수	예) 주 00회 /
활동목적	※문화활동을 하고자 하는 이유, 목적, 계기를 작성해주세요.
활동내용	※어떤 활동을 하고 싶은지 구체적으로 작성해주세요.
활동일정	추진시기	활동내용
	8월
	9월
	10월
	11월
활동사진	공연, 전시, 봉사, 모임활동 등 기타 활동사진

Ⅲ		공간소개

공간명		공간 대표자
공간업종	※예: 문화공간, 도서관, 연습실, 스튜디오, 카페 등
공간위치	□ 검단 □ 검암경서 □ 심곡연희 □ 가정신현 □ 가좌 □ 석남 □ 청라
공간주소	상세주소
공간구성	○ 면적 : ㎡ ( 평) ○ 구성 : (예시) 무대, 회의실, 조리공간 등 공간을 구성하고 있는 시설
공간을 찾게 된 계기
공간사진

Ⅳ		예산계획

(단위:원)

항목	사용용도	산출내역	예산액
(예시) 강사비	강사초청	강사비 50,000원 x 2시간 x 3회	300,000
(예시) 재료비	재료구입	공예재료 10,000원 x 5개 x5 회	250,000
(예시) 대관료	공간대관	대관료 100,000원(1시간) x 6회	600,000
(예시) 방역비	공간 방역	소독제 구입, 공간방역 25,000원 x 3회	75,000
총 계			000,000원

※ 주민모임(동아리) 구성원 인건비 편성불가

※ 다과비(식비 등) 편성 불가

※ 자본적경비(자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비용 등) 불가

※ 산출내역 : 내역x단가x수량 형태로 기입

※ 지원금 지급 상하한액 확인하여 작성

* 200만원~최대 250만원까지 작성 가능

※ ‘코로나19’의 확산 진행에 따라 공간 방역비 전체예산의 5% 필수 편성

(소독제 및 ,공간소독제 등 )

※ 예산 편성 기준 안내 참조하여 작성

※ 붙임. 사업 예산 편성 기준

지출항목	사용용도 및 지급기준	비고
강사비	동아리 또는 모임활동을 위한 강사비 강사비 1시간 10만원 이내 / 초과1시간당 5만원	※전체 사업비의 30%이내 편성 가능
재료비	활동을 위한 각종 소모성 재료비	※자산취득용 불가
임차료	활동 공간 대관료 활동을 위한 단기간 물품 임차	※전체 사업비의 50%이내 편성 가능
방역비	개인 소독제, 공간 소독제 등 구입을 통한 방역 추진	※전체 사업비의 5%이내 필수 편성

※ 예산 편성 불가 경비

❍ 상근직원 인건비, 사무실 임차료, 공공요금 등 운영경비 성격

❍ 시상금, 불우이웃돕기성금, 진료비, 장학금 등 현금성 지출 경비 성격

❍ 공모사업과 직접 관계되더라도 소모성물품이 아닌 자산취득비

(커피머신, 탁자․의자 등 가구, TV, 프로젝터, 믹서기 등 이동이 가능한 물품)