제29회 서곶문화예술제

인천서구 예술단체 프로그램 지원신청서

			접수번호	미기입
신청작품	작품명
	장르
	창작연도	□ 2024년 □ 2024년 이전
	역대 참여 여부	동일한 프로그램으로 역대 서곶문화예술제에서 개최한 경험이 있음 □ 있음 □ 없음

단체	단체명	※ 여러 단체 협력의 경우 단체명 전부 기입 (기입순서 : 대표단체-협력단체 순으로 작성)
	대표자명	※ 대표단체의 대표자	생년월일
	주소	(우: )
	증빙번호	※ 사업자번호, 단체 고유번호
	계약가능여부	□ 계약 및 (세금)계산서 발행 가능 □ 계약 및 (세금)계산서 발행 불가능
	전화번호		FAX
	단체 E-mail		대표자 핸드폰
실무 담당자	실무자명		직 위
	핸드폰		E-mail

위 내용과 같이 (재)인천서구문화재단에서 개최하는 제29회 서곶문화예술제 인천서구 예술단체 프로그램 공모에 지원합니다.

2024년      월       일

단체(대표자)                 (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

제29회 서곶문화예술제 작품 프로그램 진행계획서

작품명
단체명				대표자
총괄(연출)
희망 공간	청라블루노바홀	□공연장 □전시실		프로그램 일정 (희망일정)	9월27일(금) - 10월4일(금) 중 선택 (셋업 및 철수일자 표기)
	기타 외부 시설
작품 형태	창작	□초연 □재연 (초연: 년)
	재현	□초연 □재연 (초연: 년)
프로그램 시간
참가인원	출연진	명	스태프		명
영상/이미지 자료	※ 온라인 링크 기재 / 구글드라이브, 유튜브, 인스타그램 등
신청예산	※ 추후 심사 및 협의를 통해 최종 결정(최소 3백만원 ~ 최대 2천만원)
세부 예산내역	※ 예산 타당성 확인을 위하여 예산 내역 기입
※ 유의사항 - 신청예산과 지원예산은 심의 과정에서 조정되어 상이 할 수 있음 - 자산의 성격을 가진 물품 예산 포함 불가 - 예술인고용보험 필수가입 사항

작품 내용 및 계획

1. 프로그램 내용	항목 당 1페이지 이내 작성

2. 기획 의도

3. 주요 참여 인력
구분	성명	역할		주요 작품	참여확인
창작
기획
무대 스텝
출연진
총 인원 명

단체 소개 및 활동 실적

1. 단체소개
단체소개 (서술식)
단체연혁
구성원

2. 주요 활동 실적
활동명
기간			공연장소
연출/안무			주요출연진
작품개요
수상경력
주요매체 리뷰

활동명
기간		공연장소
연출/안무		주요출연진
작품개요
수상경력
주요매체 리뷰

[붙임1]

저작권 이용 동의 및 확인서

제29회 서곶문화예술제 사업에 참여하는 본 (단체명)가 신청하는 서곶문화예술제 공연에 관하여 아래 사항에 대해 동의합니다.

본인(단체)은 ‘서곶문화예술제 예술단체 프로그램 공모’에 제출하는 프로그램이 창작물로써 권리를 가지거나 저작재산권자의 원작(또는 원안 등)에 대해 정당한 절차를 거쳐 권리를 양도받은 작품임을 보증합니다.

2. 본 공고에 제출한 프로그램이 저작권을 둘러싼 분쟁이나 갈등이 발생할 경우 본 단체(대표자)는 이를 책임지고 해결하며, 인천서구문화재단의 면책을 보증함은 물론 제3자가 이의나 책임소재 유무를 제기할 경우, 이와 관련한 민형사상의 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

3. 선정 이후 제출한 작품이 타인의 저작권을 침해했거나, 제출작의 제반 권리가 본 단체(대표자) 소유가 아닐 경우, 지원 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다.

4. 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 허위기재 등으로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 신청단체에게 있음을 확인하였습니다.

* 동의 거부 시 인천서구문화재단의 서곶문화예술제 예술단체 프로그램 공모 심의 및 선정취소 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항에 대하여 동의합니다.

2024년    월      일

단 체 명 :

대 표 자 :	(인)

[붙임2]

성희롱·성폭력 방지 등에 관한 서약서

제29회 서곶문화예술제 사업에 참여하는 본 (단체명)는 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대한 성희롱·성폭력 방지 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육을 실시하고, 이수확인서를 제출하겠습니다.

2. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)를 대상으로 사업수행 중 성희롱·성폭력 사건이 발생하여 신고를 받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사를 실시하겠습니다.

3. 조사기간에는 피해자의 요청에 따라 근무장소 변경, 배치전환 등 피해자보호조치를 하고, 피해자의 신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 신고로 인한 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 발생 사실이 확인된 경우에는 해당 행위를 한 사람에 대해 징계, 사업 배제, 근무장소의 변경 등 필요한 조치를 하겠습니다.

* 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조, 제13조의2, 제14조 및 제14조의2, 「양성평등기본법」 제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조의4에 따른 조치를 준용

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱·성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 (재)인천서구문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년    월    일

단 체 명 :

대 표 자 :                    (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

[붙임3]

개인정보 수집･이용･제공 동의서

(재)인천서구문화재단은 <제29회 서곶문화예술제>의 인천 서구 예술단체 작품 공모와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 핸드폰 번호, 이메일 주소	제29회 서곶문화예술제 인천서구 작품 프로그램 공모	공모 신청일 ~ 사업종료 시

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모 지원 관련 기본 정보 수집 부족으로 인한 참여 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 및 목적 외 이용 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
(재)인천서구문화재단	(재)인천서구문화재단의 사업간 업무 공조	성명, 소속기관, 전화번호, 이메일, 주소	2024년12월31일까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 우리 기관 타 공모 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 목적외 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월      일

(단체)대표자 :              (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하