꿈의 오케스트라 ‘인천 서구’ 신규단원 지원서

1. 지원파트	1. 바이올린, 2. 첼로, 3. 콘트라베이스, 4.플루트, 5. 클라리넷, 6. 트럼펫, 7. 타악기 (드럼 및 큰북 등)						사 진
	1지망 :		2지망 :
2. 악기경력
3. 인적사항
성 명
생년월일	년 월 일			성 별
주 소
연락처(단원)				전화번호
4. 응시대상
◎ 사회적 취약계층 ( O )		◎ 해당 범주 ( ex. 다자녀 가정의 자녀 )
◎ 일반 ( O )		┗> 취약계층범주에 해당하는 구분을 작성해주세요.
5. 보호자 연락처 (* 연락 가능한 연락처 기재)
성 명				관 계
연 락 처				이 메 일
6. 학력사항 (＊2025년 3월 기준)
학 교 명	학교			학 년		학년
7. 지원동기 (지원자 작성)
8. 가족관계
관 계	성 명			관 계		성 명
9. 면접가능 일자 (* 가능한 날짜를 모두 선택해주세요. )
2025년 2월 21일 금요일 ( )					2025년 2월 22일 토요일 ( )
2025년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인)

개인정보 수집․이용 및 초상이용 동의서

인천서구문화재단은 「2025 꿈의 오케스트라 사업」과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
단원이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 학교 등 기본정보	· 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) · 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상이용 동의

본인은 ⌜2025 꿈의 오케스트라 운영사업⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 인천서구문화재단에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(보호자)은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20  년      월      일

본인(보호자 ) :                  (인 또는 서명)  * 만 14세 미만 단원은 보호자(법정대리인) 서명

인천서구문화재단 귀하