[붙임 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야			※ 공고문 모집분야 중 선택
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 제안서 평가위원 후보자 등록을 신청합니다.

2023.   .      .

작성자 :                 (인 또는 서명)

(재)인천광역시 서구문화재단 대표이사 귀하

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[붙임 2]

보안각서

본인은 『제6회 정서진 피크닉 클래식 2023 행사대행 용역』수행기관(업체) 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 다음 사항을 확인하며 이행할 것을 서약합니다.

1. 당해 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이

없습니다.

2. 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

3. 최근 3년 이내에 해당 평가 대상업체에 재직한 사실이 없습니다.

4. 본 행사 용역 제안서 평가와 관련하여 선정위원(후보자)등록 신청 사실

및 평가내용 등에 대하여 제반 보안 사항을 철저히 준수합니다.

5. 이유 여하를 막론하고 행사 용역 제안서 평가위원(후보자)등록 신청서를 제출한 시점부터 평가가 완료될 때까지 신청업체 등 이해관계자와는 직간접적으로 개별 접촉을 하지 않으며, 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품‧향응 등을 제공받지 않겠습니다.

6. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민·형사상 책임을 감수하겠습니다.

2023년  월  일

평가위원 후보자 :               (서명)

(재)인천광역시 서구문화재단 대표이사 귀하

[붙임 3]

개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 (재)인천광역시 서구문화재단에서 시행하는 ｢제6회 정서진 피크닉 클래식 2023 행사대행 용역｣ 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2023년 월 일 동의인 : (인) (재)인천광역시 서구문화재단 대표이사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ (재)인천광역시 서구문화재단은 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. · 수집항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 팩스번호, 이메일, 주소, 직장, 학력사항, 경력사항, 【 개인정보 수집 목적 】 ○「제6회 정서진 피크닉 클래식 2023 행사대행 용역」평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. · 평가위원회 후보자 등록신청서, 보안서약서(평가위원 선정 시) - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리 안내 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록 신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오