분야 : 예술활동지원

2023년 청년예술활동 지원사업

공모신청서

※본 페이지는 1장 이내로 서술				접수번호 :
장 르		□문학 □시각예술 □공연예술 □전통예술 □다원예술 □기타 ( )
신 청 자		□단체 □개인
		단체명(대표자명) / 개인이름 :
주 소 지
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작품개요
○ 주제
○ 제목
○ 작품제작	(일시) 2023. . . ~ . . / (장소)
○ 발표	(일시) 2023. . . ~ . . / (장소)
○ 작품내용
이 력
○ 예술단체 및 개인의 주요경력
예산개요
○ 합계 원	※지원신청 예산만 표기(자체예산 제외) (예시)소모품비 원 (예시)임차비 원 (예시)행사홍보비 원

☞ 아래의 서식을 참고 하시고, 프로그램 내용에 따라 자유롭게 변경하여 작성 가능 합니다.

☞ 대표자 및 단체구성원 정보를 반드시 작성 해 주십시오.

☞ 파란색 글씨는 제출 시 모두 삭제하여 주십시오.

1

신청자 소개

□ 신청자(개인)

성 명	생년월일	성 별	연락처	역 할	비고

단체의 경우 아래의 양식에 기입

□ 신청자(단체)

구분	성 명	생년월일	성 별	연락처	역 할	비고
1
2
3

□ 학력 및 이력

ㅇ

ㅇ

ㅇ

□ 주요활동내용

ㅇ

ㅇ

ㅇ

경력 관련 자료 (작품 이미지, 홈페이지 링크, 도록, 크레딧 등 증빙 가능한 자료)

등을 포함하여 내용 자유서술  ※별도양식 및 매수 제한없음

2

신청 동기

□ 지원 동기

ㅇ

ㅇ

□ 본 지원사업을 통한 목표 및 향후 계획

ㅇ

ㅇ

3

작품 계획

□

ㅇ

ㅇ

ㅇ

주제, 작품제작 (기간 및 장소), 발표 (기간 및 장소), 기획의도(배경), 기대효과

등을 포함하여 내용 자유서술  ※별도양식 및 매수 제한없음

4

예산계획 (필수)

※‘지원신청금액’은 분야별 가능 지원금액 이내로 편성 가능, 심의 시 최종 지원금 결정

※‘비고’란은 예산항목별 총 소요예산 대비 지원신청금액 비율 기재

※불가항목: 신청자 본인에게 책정되는 사례비, 목적이 불분명한 인건비, 식대, 자산취득비

※인건비로만 전체 예산소진 불가

※사업마감시 전체 증빙자료 제출 필수

※별첨1 (6p, 예산편성 기준 및 지원금 용도)의 항목 안에서 택하여 작성

※사업에 소요되는 총예산 기재 (자체예산 및 있을시 기재)

※총 소요예산:본 사업(활동)에 소요되는 총 소요예산 기재

예산항목	세부내역 (산출근거)	총 소요예산	지원신청금액	비고
(예시)지급임차료	(예시)발표장소대관 000,000원×1개 (예시)기자재 임대 000,000원×1회	0원	0원	%
(예시)행사홍보비	(예시)홍보물제작 000,000원×1식 (예시)작품운송 000,000원×1회 (예시)작품보험 000,000원×1식	0원	0원	%
(예시)소모품비	(예시)작품액자 000,000원×10개	0원	0원	%
합 계		0원	0원	%

※표 안의 파란색 글씨는 지운 후 작성바랍니다.

[개인정보수집 및 이용에 관한 동의]

(재)인천서구문화재단은 사업운영을 목적으로 지원서 상의 개인정보를 수집 및 이용에 대해 동의를 받고자 합니다. 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제출자료 사용에 대해 알려 드리오니 아래 내용을 확인해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 예술인지원사업 공모, 지역예술인DB자료

2. 수집 및 이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화, E-mail 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

*해당 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 사업 관련 진행이 불가능할 수 있습니다.

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

[심의 과정 및 결과에 대한 동의]

신청자 본인은 본 사업에 대한 외부 심의의원의 심의과정과 그 결과를 준수하고 이의가 없습니다.

*해당 내용에 대한 거부 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 사업 관련 진행이 불가능할 수 있습니다.

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

본 신청자는 (재)인천서구문화재단의 2023 서구예술가활동 지원사업

공모에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2023년   월    일

단체명 :            (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

<별첨 1> 예산편성 기준 및 지원금 용도

항목	용도	비고
보상금	- 스텝, 단기용역비 등 - 무대미술 사례비, 출연진 사례비, 감독 사례비 등	*대표자 본인에게 책정 불가 *원천징수 및 예술인 고용보험 (적용대상자) 납부 필수
지급임차료	- 공간 임대, 공연 및 전시장 임대 등 장비, 소품 대여, 사무용품 임대 등 버스, 차량 임차
행사홍보비	- 리플렛 제작비, 인쇄물, 홍보물 제작비 등 운송비 행사장 각종 시설 및 장치 등 광고선전비 보험비
피복비	- 의상(공연용 등) 구입 및 제조 경비
도서인쇄비	각종 행사관련 도서구입비
재료비	소모성 특수 재료구입비 등
소모품비	각종 소모품비 사무용품 일반 재료비