<서식 1> 입주신청서 양식

아라뱃길 청년창업공간 입주신청서
	접수날짜		서구청에서 기재	접수번호	서구청에서 기재
신청자 (대표자)	창업유무		□ 예비창업 (예정일: 년 월 일) □ 초기창업 (창업일: 년 월 일) □ 재도약 (폐업일: 년 월 일)
	성명			생년월일
	연락처			이메일
	주소		주민등록초본상 현재 주소 기재(인천 거주 확인)
	창업아이템
	입주 희망 층		□ 1층(106호, 1인실) □ 2층(205-1호, 2인실) □ 2층(205-2호, 2인실) □ 2층(206-1호, 2인실)
	입주인원		대표자를 포함하여 기재
기업 현황	기업명		예비창업자의 경우 팀명	사업자(법인)등록번호
	고용인원		명	전년도 매출액		원
	자본금			홈페이지
	주소		사업장 주소 기재(인천 소재 사업장 확인)
상기와 같이 『아라뱃길 청년창업공간』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 조치에 동의합니다. 2024년 월 일 성명 (대표) (서명 또는 인) 인천광역시 서구청장 귀하
제출 서류 (필수)		1. 입주신청서 1부(서식1) 2. 사업계획서 1부(서식2) 3. 서약서 및 신분증 사본 각 1부 (서식3) 4. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 (서식4) 5. (공고일 이후 발급) 국세 및 지방세 완납증명서 1부 6. (공고일 이후 발급) 주민등록초본(과거주소변동이력 10년, 뒷자리 포함) 1부 7. (공고일 이후 발급) 신용정보조회서(신용불량 확인) 1부
제출 서류 (대상자)		1. 사업자등록증 또는 법인등기부등본 (초기창업자) 1부 2. (공고일 이후 발급) 4대보험 가입자 명부(초기창업자) 1부 3. 전년도 재무상태표(초기창업자) 1부 4. (공고일 이후 발급) 폐업사실증명서(최근 3년간, 재도약 가점 대상자) 1부 5. 특허, 실용신안 등 각종 증빙서류 각 1부(해당자)

<서식 2> 사업계획서 양식

아라뱃길 청년창업공간 사업계획서

※ 한글 또는 워드로 작성, 온라인 제출시 PDF 파일 형식으로 제출

1. 기 업 명(예비창업의 경우 팀명 기재)

2. 대표자 및 팀원 현황

① 대표자의 주요 이력

학력	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경력	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 업무	전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
신청 아이템/서비스 관련 업종 근무기간				총 년 개월

② 팀원의 현황 (※ 팀원이 있는 경우 추가하여 작성 가능)

팀원 1	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	주 소
	학력/경력
	담당 업무

3. 창업동기 및 사업화 계획
창업 동기 및 신청사유	(예시) 창업을 하는 동기 및 필요성, 추진배경 창업자로서의 각오와 열정, 의지, 성실성, 경영자로서의 자질 및 운영능력 등
창업아이템 소개(설명)	(예시) 아이템에 대한 개요 및 설명
창업아이템에 대한 전문성	(예시) 창업지원자의 전공, 관련분야의 경력과 아이템과의 관계 신청 업종 혹은 유사 전문 자격증 보유 여부(해당시)
시장전망 및 규모, 주고객층 등	(예시)시장분석(그래프 및 표 포함 가능), 주요 수요계층 특성 및 수요량 제시

유사 창업사례와의 차별성	(예시)창업아이템의 차별성, 경쟁력, 유사모델 분석 등
지역연관성, 파급효과	(예시) 인천 서구지역과의 연관성, 지역사회 기여 방안, 지역사회에 미칠 긍정적인 요소 제시(지역 내 일자리 창출효과 포함)
경쟁력 확보 방안 등	(예시) 홍보 및 판로개척방법, 경쟁력(가격경쟁력, 기술력 등) 확보 방안 제시, (필수) 사업진행시 예상되는 문제에 대한 대응방안

* 서식에 맞게 작성하되 제출 분량은 제한 없음

* 심사 시 참고할 수 있는 샘플, 사진 등 첨부 가능

4. 입주공간 활용 및 창업 계획

공간

활용 계획

(예시) 입주기간 동안 아라뱃길 청년창업공간 활용 계획

향후 2년간

창업계획

(분기별)

구 분	분기	창업일정(계획)	비 고
2024년	2분기
	3분기
	4분기
2025년	1분기
	2분기
	3분기
	4분기
2026년	1분기

5. 자금조달 계획(단위: 천원)
소요자금			조달계획
용 도	내용	금액	조달방법	기조달액	추가조달액
운영 자금			자기자금
			금융차입
			기 타
시설 자금			소 계
합 계
운 영 자 금 사 용 방 법
자 금 조 달 내 용

6. 창업 현황(해당사항 작성)

① 산업 및 지적재산권 등록현황 (특허, 실용신안, 프로그램 등)

번호	재산권종류	산업 및 지적재산권명	등록번호(년월일)	권리권자
1
2
3

* 신청아이템/서비스 관련 기술에 대한 산업 및 지적재산권이 있는 경우 기록하고 사본을 제출

* 신청아이템/서비스와 관련된 산업 및 지적재산권은 권리권자가 신청인 이어야 함

② 정부, 지자체 등으로부터 받은 지원 실적

과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 관련 과제 협약서 또는 선정 확인증 사본을 제출

③ 수상실적

수여기관	수상내역	수상년도

* 수상실적을 증명하는 상장 사본을 제출

④ 재무상황 (천원)

구분	직전 연도	당해 연도	차기 연도(추정)
총자산(자기자본+타인자본)
자본금
부채 비율(%)
매출액
법인세 차감 전 이익
당기 순이익

<서식 3> 서약서 양식

아라뱃길 청년창업공간 입주신청 서약서
신청자 (대표자)	성명		생년월일
	연락처		이메일
	자택주소
본인은 인천 서구에서 시행하는 아라뱃길 청년창업공간 입주 신청서를 제출함에 있어 다음과 같은 기본 이행사항 위반 적발 시 입주 승인 취소 또는 퇴거 조치, 지원 사업 중지 등 발생되는 아래 사항에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 1. 허위사실이나 공문서 위조 등 정당하지 않은 방법으로 선정 시 2. 사전 동의 없이 사업업종 변경 및 제3자에게 양도 시 3. 사전 협의 없이 1개월 이상 입주 공간을 방치할 경우 4. 기타 계약해지사유, 위법사항 적발 등 2024년 월 일 성명 (대표) (서명 또는 인) 인천광역시 서구청장 귀하

<서식 4> 개인정보(신용) 수집·이용·제공 동의서

개인정보(신용) 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

서구청에서는 정서진 아라뱃길 청년창업공간 입주자 선정 및 입주공간 운영, 관리와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 정서진 아라뱃길 청년창업공간 입주자 선정, 운영, 관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 기업명, 사업자등록번호(또는 법인등록번호) 등의 개인 식별 정보
선택항목	학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유 및 이용되며 기간은 3년입니다.

(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 창업공간의 입주자 선정, 운영, 관리를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 창업공간에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
	선택항목 : 학력, 경력, 수상이력	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 고용노동부, 전국 시군구

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 고용노동부 일모아시스템 내 참여자 관리, 창업관련 참여 제한 여부 등

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 입주 계약 종료일로부터 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 창업공간 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2024년     월     일

동의자  성 명 :                (서명 또는 인)