	장애인 문화예술 지원사업 심의위원 후보자 신청서

신 청 자 ( 체크 ■ )	성명			성별	남 □ 여 □
	생년월일			연락처	(전화)
					(휴대폰)
	이메일			현 소속 및 직책	/
	주소
	활동소재지			국적	내국인 □ 외국인 □
	전문분야 경력 시작연도			장애여부	여 □ 부 □
	장애유형	지체□ 뇌병변□ 시각□ 청각□ 언어□ 안면□ 신장□ 심장□ 간□ 호흡기□ 장루.요루□ 뇌전증□ 지적□ 자폐성□ 정신□
문화예술 전문분야 [체크 ■ / 복수선택 가능]	무용	□한국무용 □발레 □현대무용 □평론 □기획․제작 □무용 일반 □기타( )
	다 원 예 술	□융복합 □실험 □평론 □다원예술 일반 □기타( )
	문 학	□시 □시조 □소설 □아동․청소년 □문학 □수필 □평론 □희곡 □문학 일반 □기타( )
	문 화 일 반	□예술경영․행정 □공간운영․관리 □문화복지 □무대기술 □지역문화 □축제기획 □문화평론 □국제교류 □언론방송․홍보 □유통․투자 □법률․재무 □융합기술 □문화예술 교육 □장애인 접근성 □기타( )
	시 각 예 술	□기획 □평론 □회화 □조각․설치 □사진․영상 □건축 □시각예술 일반 □기타( )
	연극(뮤지컬)	□극작 □연출 □작곡 □평론 □기획․제작 □연극 일반 □기타( )
	음악	□기악 □성악 □작곡 □지휘 □평론 □기획․제작 □음악극 □음악 일반 □기타( )
	전통예술	□춤 □소리 □기악 □연희 □전통극 □작곡 □지휘 □평론 □기획․제작 □전통예술 일반 □기타( )
	기타	(분야 : / 세부장르 : ) *제시된 분야 외에 해당하실 경우, 분야 및 세부장르를 기재해 주시기 바랍니다.
기간			주요 활동 경력(소속 및 직책 등 포함)			비고
예) ㅇㅇㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ~ ㅇㅇㅇㅇ년 ㅇㅇ월						※총 10년 이상의 경력을 기재해 주시기 바랍니다.
※ 학부생활은 경력으로 인정하지 않음. 그러나 학부생활 중 문화예술 분야에서 종사한 경력은 인정함. ex)ㅇㅇ대학교 음악학과 졸업(2010~2014)(인정x), 졸업연주회(인정x) ※ 전문경력사항 증빙서류 필수 제출. 상기 기재한 경력사항이 본인의 경력사실과 다름이 없음을 서약하며, 만일 허위사실 기재가 확인될 경우 (재)한국장애인문화예술원의 심의위원 후보자 해촉 등의 조치에 동의합니다. □예 □아니오 2022년 월 일 성명 : 서명 또는 (인)

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② 개인정보의 이용 목적 : 문화예술 관련 사업 및 용역의 자문, 평가 심의위원 위촉 또는 자격사항 및 제출서류에 대한 허위여부 검증

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2022년   월    일

성명 :　　　　　　　　서명 또는 (인)

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③ 이용 또는 제공하는 개인(민감)정보의 항목: 건강정보(장애유형 등)

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⑤ 개인(민감)정보 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 제공되지 않습니다.

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2022년   월    일

성명 :　　　　　　　　서명 또는 (인)

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