(재)인천서구문화재단 기부신청서(개인)

기부금액	□ 현금 : 원정 (₩ 원)
	□ 현물품목 :		시가 : 원정 (₩ 원)
기부종류	□ 순수기부금
	□ 조건부기부금	① 수혜 예술단체명 : ② 수혜 대상사업명 : ③ 기 타 :
		※ 지정조건 : 지원방법, 기부방식을 구체적으로 기재하시기 바람
납입내역	일시납 : 년 월 일까지
	분할납 : 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 개월 분할)
	정기납 : 매월 일 (기부금액 정액)
	※ 입금처 : OOO은행 123-45-67890 (예금주 : 인천서구문화재단)
납입방법	□ 급여공제 □ 무통장입금 □ 기타
	□ 자동이체(계좌CMS, 카드CMS) ※ 별도 CMS 출금 이체 신청서 작성

1. 본인은 위와 같이 기부금을 납입할 것임을 신청합니다.

2. 귀 재단의 기부금 관리규정 제16조에 의한 사업내용 조정에 관하여 (재)인천서구문화재단의 처분에 동의하며, 기부금액의 관리기간 및 지원사업 종료 후 발생한 잔액(이자수익 등)은 아래와 같이 처리하고자 합니다.

□ 사용

□ 기부금 반환      □ (재)인천서구문화재단에 조건 없이 기부

반환시 수취인명 :

은행명 :                  계좌번호 :

※ 반환 받을 계좌 통장사본 첨부 필수

3. 본 기부자와 기부금 수혜자는 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다.

4. 후원을 위한 후원정보와 국세청 연말정산 기부금품영수증 발급을 위해 금융정보(은행명, 출금계좌, 생년월일, 예금주명) 수집 및 금융결제원, 은행 등 금융기관으로 제공을 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의 안함

20   년   월    일

신청인 :                 (서명 또는 인)

약정자	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호	자택 : 직장 : 휴대폰 :
	E-mail

(재)인천광역시 서구 문화재단 대표이사 귀하